|
Príloha
č. 4 |
|
OZNÁMENIE O VYSPORIADANÍ
FINANČNÝCH PROSTRIEDKOV |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Priestor pre
LOGO |
|
|
Priestor pre LOGO |
|
|
Číselník dôvodov vrátení finančných prostriedkov |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
Vrátenie nezúčtovanej
zálohovej platby |
|
|
| |
|
|
|
|
Vrátenie nezúčtovaného
predfinancovania |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Vrátenie príjmu vytvoreného z
projektu |
|
|
| |
|
Názov
individuálneho projektu/podprojektu /blokového grantu: |
|
|
|
|
Vrátenie v súlade so zmluvou
o NFP |
|
|
| |
|
|
|
|
Vrátenie nezrovnalosti |
|
|
| |
|
|
|
Vrátenie mylnej platby
(platba poskytnutá na cudzí účet) |
|
|
| 1
Identifikácia KP/PP/SP a partnerov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie výnosov
z prostriedkov ŠR (úroky) |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
Identifikácia KP/PP/SP |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Názov: |
|
|
IČO: |
|
|
|
|
| |
|
IČ DPH: |
|
|
|
|
Číselník formy vrátenia finančných prostriedkov |
|
|
| |
|
DIČ: |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Adresa: |
|
|
|
|
Bankový transfer |
|
|
| |
Obec: |
|
PSČ: |
|
|
|
|
Rozpočtové opatrenie |
|
|
| |
|
|
|
Vzájomné započítanie pohľadávok a
záväzkov |
|
|
| |
Kontaktná osoba: |
|
|
|
|
| |
Telefón: |
|
Fax: |
|
E-mail: |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Identifikácia
partnera |
|
|
|
|
Číselník
vrátenej čiastky - istina / penále |
|
|
| |
Názov |
IČ DPH |
Krajina |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
istina |
|
|
| |
|
|
|
pokuty a penále |
|
|
| |
|
|
|
| 2
Identifikácia individuálneho projektu/podprojektu/blokového grantu: |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Číselník mena |
|
|
| |
Názov: |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Sk |
|
|
| |
Kód: |
|
|
|
|
|
EUR |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| 3 Identifikácia vrátenia finančných prostriedkov |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
Konečný prijímateľ/príjemca pomoci |
Názov orgánu, s ktorým má konečný
prijímateľ/sprostredkovateľ podpísanú zmluvu o poskytnutí nenávratného
finančného príspevku |
|
|
| |
Iniciátor vrátenia: |
|
|
|
|
|
| |
Potvrdenie predkladá: |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Dôvod vrátenia
finančných prostriedkov: |
|
|
|
| |
Forma vrátenia
finančných prostriedkov |
|
|
|
| |
Vrátená čiastka -
istina / penále |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Kód žiadosti o vrátenie finančných prostriedkov: |
|
|
|
| |
Kód pôvodnej žiadosti o platbu KP/PP/SP: |
|
|
|
| |
Kód nezrovnalosti: |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| 4 Finančná identifikácia |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Vrátená suma
za zdroj FM EHP |
Mena: |
Sk |
Dátum platby: |
|
|
|
| |
Bankový
účet |
Predčísle: |
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
|
| |
IBAN |
|
|
|
| |
Identifikácia
platby |
Variabilný symbol: |
|
|
|
| |
Popis: |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Vrátená suma
za zdroj NFM |
Mena: |
Sk |
Dátum platby: |
|
|
|
| |
Bankový
účet |
Predčísle: |
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
|
| |
IBAN |
|
|
|
| |
Identifikácia
platby |
Variabilný symbol: |
|
|
|
| |
Popis: |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Vrátená suma
za zdroj FM EHP/NFM spolu: |
|
Sk |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Vrátená suma za zdroj ŠR - spolufinancovanie FM EHP |
Mena: |
Sk |
Dátum platby: |
|
|
|
| |
Bankový
účet |
Predčísle: |
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
|
| |
IBAN |
|
|
|
| |
Identifikácia
platby |
Variabilný symbol: |
|
|
|
| |
Popis: |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Vrátená
suma za zdroj ŠR - spolufinancovanie NFM |
Mena: |
Sk |
Dátum platby: |
|
|
|
| |
Bankový
účet |
Predčísle: |
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
|
| |
IBAN |
|
|
|
| |
Identifikácia
platby |
Variabilný symbol: |
|
|
|
| |
Popis: |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Vrátená suma
za zdroj ŠR spolu: |
|
Sk |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
Vrátená suma
spolu: |
0,00 |
Sk |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Suma za vlastné zdroje KP/PP/SP: |
|
Sk |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Celková suma
za všetky zdroje: |
0,00 |
Sk |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| 5 Čestné vyhlásenie |
|
|
|
Ako konečný prijímateľ/príjemca
pomoci/sprostredkovateľ čestne vyhlasujem, že:
1. Suma uvedená v oznámení o vysporiadaní finančných prostriedkov bola
skutočne uhradená na účet deklarovaný v oznámení.
2. Originály dokumentácie tejto platby, definované na priloženom zozname,
sú v držbe tohto subjektu, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na
konzultovanie pre účely overenia.
Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy o
poskytnutí NFP alebo v prípade nesprávne vyplneného oznámenia o vysporiadaní
finančných prostriedkov je možné, že bude upravená výška vrátených finančných
prostriedkov. |
|
| |
|
|
|
| Meno a priezvisko
štatutárneho orgánu: |
|
Pozícia: |
|
|
| |
|
|
| Pečiatka a podpis: |
|
Dátum: |
|
|
| |
|
|
|
| 6 Zoznam príloh |
|
|
|
| Poradové
číslo |
|
|
Názov prílohy |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Vyplňuje: sprostredkovateľ/NKB
.............................................................. |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
SP/NKB:............................................................................................................... |
|
|
|
|
|
| |
Dátum prijatia |
|
|
Pečiatka organizácie |
|
|
|
|
| |
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
|
|
| |
Dátum schválenia |
|
|
|
|
| |
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
|
| |
Dátum postúpenia na PO |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Kód
potvrdenia o vrátení finančných prostriedkov podľa ISUF |
|
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| Vyplňuje: Ministerstvo financií SR |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Platobný orgán: SEMZ MF
SR................................................................... |
|
|
|
|
|
| |
Dátum prijatia |
|
|
Pečiatka organizácie |
|
|
|
|
| |
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
|
|
| |
Dátum schválenia |
|
|
|
|
| |
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|