Formulár žiadosti o platbu ŠF a KF

Príloha č. 3

ŽIADOSŤ O VRÁTENIE
FINANČNÝCH PROSTRIEDKOV

Priestor pre LOGO

Číselník dôvodov vrátení finančných prostriedkov

Vrátenie nezúčtovanej zálohovej platby

Vrátenie nezúčtovaného predfinancovania

Názov individuálneho projektu/podprojektu/blokového grantu:

Vrátenie príjmu vytvoreného z projektu

Vrátenie v súlade so zmluvou o NFP

Vrátenie nezrovnalosti

1 Identifikácia KP/PP/SP

Vrátenie mylnej platby (platba poskytnutá na cudzí účet)

Vrátenie výnosov z prostriedkov ŠR (úroky)

Názov:

IČO:

IČ DPH:

Možnosť vrátanie formou započítania pohľadávok a záväzkov

DIČ:

áno

Adresa:

nie

Obec:

PSČ:

Kontaktná osoba:

Telefón:

Fax:

E-mail:

Číselník formy vrátenia finančných prostriedkov

2 Identifikácia partnera

Bankový transfer

Rozpočtové opatrenie

Názov

IČ DPH

Krajina

3 Identifikácia individuálneho projektu/podprojektu/blokového grantu

Názov:

Kód:

4 Identifikácia žiadosti o vrátenie finančných prostiedkov

Kód žiadosti o vrátenie finančných prostriedkov:

Dátum splatnosti sumy k vráteniu:

Dôvod vrátenia finančných prostriedkov:

Kód žiadosti o platbu KP/PP/SP:

Číselník - mena

Kód nezrovnalosti:

Možnosť vrátania formou započítania pohľadávok a záväzkov:

EUR

5 Finančná identifikácia - istina

Mena:

Suma k vráteniu za zdroj FM EHP (istina):

Forma vrátenia finančných prostriedkov

Bankový
účet

Predčísle:

Číslo účtu:

Kód banky:

IBAN

Suma k vráteniu za zdroj NFM (istina):

Forma vrátenia finančných prostriedkov

Bankový
účet

Predčísle:

Číslo účtu:

Kód banky:

IBAN

Suma istiny k vráteniu za zdroje FM EHP/NFM spolu:

Suma k vráteniu za zdroj ŠR za spolufinancovanie FM EHP (istina):

Forma vrátenia finančných prostriedkov

Bankový
účet

Predčísle:

Číslo účtu:

Kód banky:

IBAN

Suma k vráteniu za zdroj ŠR za spolufinancovanie NFM (istina):

Forma vrátenia finančných prostriedkov

Bankový
účet

Predčísle:

Číslo účtu:

Kód banky:

IBAN

Suma istiny k vráteniu za zdroj ŠR na spolufinancovanie FM EHP /NFM spolu:

Suma istiny k vráteniu spolu:

Suma za vlastné zdroje konečného prijímateľa/sprostredkovateľa:

Celková suma za všetky zdroje:

6 Finančná identifikácia - pokuty a penále

Mena:

Suma k vráteniu za zdroj FM EHP (pokuty a penále):

Forma vrátenia finančných prostriedkov

Bankový
účet

Predčísle:

Číslo účtu:

Kód banky:

IBAN

Suma k vráteniu za zdroj NFM (pokuty a penále):

Forma vrátenia finančných prostriedkov

Bankový
účet

Predčísle:

Číslo účtu:

Kód banky:

IBAN

Pokuty a penále k vráteniu za zdroje FM EHP/NFM spolu:

Suma k vráteniu za zdroj ŠR za spolufinancovanie FM EHP (pokuty a penále):

Forma vrátenia finančných prostriedkov

Bankový
účet

Predčísle:

Číslo účtu:

Kód banky:

IBAN

Suma k vráteniu za zdroj ŠR za spolufinancovanie NFM (pokuty a penále):

Forma vrátenia finančných prostriedkov

Bankový
účet

Predčísle:

Číslo účtu:

Kód banky:

IBAN

Pokuty a penále k vráteniu za zdroj ŠR na spolufinancovanie FM EHP/NFM spolu:

Pokuty a penále k vráteniu spolu:

Suma za vlastné zdroje konečného prijímateľa/sprostredkovateľa:

Celková suma za všetky zdroje:

7 Zoznam príloh

Poradové číslo

Názov prílohy

8 Kontaktné údaje

Orgán, ktorý žiadosť vystavil:

Adresa:

PSČ:

Kontaktná osoba:

Telefón:

Fax:

E-mail:

Meno a priezvisko zodpovednej osoby:

Pozícia:

Pečiatka a podpis:

Dátum: