|
|
|
ŽIADOSŤ KONEČNÉHO PRIJÍMATEĽA V
RÁMCI BLOKOVÉHO GRANTU O PLATBU |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Priestor pre LOGO |
|
Priestor
pre LOGO |
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 1 Identifikácia konečného prijímateľa |
|
|
| |
|
|
| Názov: |
|
|
|
IČO: |
|
|
|
| |
|
IČ DPH: |
|
|
|
| |
|
DIČ: |
|
|
|
| Adresa: |
|
|
|
| Obec: |
|
|
PSČ: |
|
|
|
| |
|
| Kontaktná osoba: |
|
|
| Telefón: |
|
Fax: |
|
|
E-mail: |
|
|
| |
|
|
| 2 Identifikácia podprojektu |
|
|
| |
|
|
| Názov podprojektu: |
|
|
|
| Číslo podprojektu: |
|
|
|
| Poradové číslo
žiadosti o platbu: |
|
|
| Sprostredkovateľ: |
|
|
| Percentuálny
podiel zdroja na celkových oprávnených výdavkoch |
FM EHP |
|
|
|
|
| NFM |
|
|
|
|
| ŠR
- FM EHP |
|
|
|
|
| ŠR
- NFM |
|
|
|
|
| |
|
|
| 3 Identifikácia platby |
|
|
|
|
|
| |
|
|
| Zálohová platba |
|
|
|
|
|
| Predfinancovanie |
|
|
|
| Refundácia |
|
|
|
|
|
| Záverečná platba |
|
|
|
| |
|
|
| 4
Finančná identifikácia |
|
|
|
|
|
| |
|
|
| Identifikácia bankového účtu pre prostriedky financovania
podprojektu |
|
| Predčísle: |
|
|
Číslo účtu: |
|
Kód banky: |
|
|
| IBAN |
|
|
| |
|
|
|
| 5 Oprávnená suma
žiadosti |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Mena deklarovaných
výdavkov: |
SKK |
|
|
|
| |
|
|
|
| Výdavok / Zdroj financovania |
Nenávratný
finančný príspevok |
Zdroje
konečného prijímateľa |
Spolu |
|
| FM
EHP |
NFM |
ŠR -
FM EHP |
ŠR -
NFM |
|
| Suma deklarovaných
prostriedkov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 Zoznam účtovných
dokladov |
|
|
|
| |
|
|
|
| Zoznam účtovných dokladov (ÚD) |
|
| Poradové
číslo |
Názov dokladu |
Číslo
ÚD (faktúry) |
Priložený
/ Uschovaný |
Vlastník
ÚD
konečný prijímateľ / partner |
|
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| 7 Zoznam príloh |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Zoznam všeobecných príloh |
|
| Poradové číslo |
Názov prílohy |
|
| 1. |
PIR spolu s účtovnými dokladmi (či budú sumarizačné hárky stanoví NKB) |
|
| 2. |
Odhad očakávaných výdavkov |
|
| 3. |
Výpis z bankového účtu |
|
| |
|
|
|
| 8 Čestné vyhlásenie konečného prijímateľa |
|
|
|
| 1. Nárokovaná čiastka zodpovedá údajom uvedeným v
účtovných dokladoch. |
|
| 2. Nárokovaná čiastka zodpovedá finančným tabuľkám
v zmluve o poskytnutí nenávratného finančného príspevku. |
|
| 3. Deklarovaná suma je založená na skutočne
uhradených výdavkoch. |
|
| 4. Existuje relevantná podporná dokumentácia. |
|
| 5. Oprávnené výdavky boli skutočne realizované v
rámci obdobia oprávnenosti. |
|
| 6. Nárokovaná čiastka je v súlade s ustanoveniami
zmluvy o poskytnutí NFP. |
|
| 7. Pravidlá štátnej pomoci, verejného
obstarávania, ochrany životného prostredia a rovnosti príležitostí boli
dodržané. |
|
| 8. Fyzický a finančný pokrok podlieha
monitorovaniu vrátane kontroly na mieste. |
|
| 9.
Požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami
zmluvy o poskytnutí NFP. |
|
| Ďalej vyhlasujem, že originály dokumentácie
definované na priloženom zozname, sú v držbe tohto subjektu, náležite
opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely kontroly. Som
si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v
prípade nesprávne nárokovaných finančných prostriedkov v tejto žiadosti je
možné že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo bude vyžiadané
vrátenie neoprávnene vyplatených finančných prostriedkov. |
|
| |
|
|
| Vyhotovil |
Schválil |
|
| Meno a priezvisko: |
|
Meno a priezvisko: |
|
|
| Pozícia: |
|
Pozícia: |
|
|
| Dátum: |
|
Dátum: |
|
|
| Podpis: |
|
Podpis: |
|
|
|
|
Pečiatka |
|
|
|
|
|
| 9 Čestné vyhlásenie sprostredkovateľa o overení žiadosti o
platbu |
|
|
|
| 1. Nárokovaná čiastka zo strany konečného
prijímateľa zodpovedá údajom uvedeným v účtovných dokladoch. |
|
| 2. Nárokovaná čiastka zo strany konečného
prijímateľa zodpovedá finančným tabuľkám v PIP a v zmluve
o poskytnutí NFP. |
|
| 3. Deklarovaná suma KP je založená na skutočne
uhradených výdavkoch. |
|
| 4. Existuje relevantná podporná dokumentácia. |
|
| 5. Oprávnenosť všetkých výdavkov deklarovaných v
tejto žiadosti je v súlade so zmluvou medzi NKB a sprostredkovateľom a
zmluvou o poskytnutí NFP. |
|
| 6.
Výdavky na podprojekt sú v súlade so zmluvou medzi NKB a sprostredkovateľom a
zmluvou o poskytnutí NFP. |
|
| 7.
Zloženie financovania oprávnených výdavkov podprojektu podľa percentuálnych
podielov dohodnutých v zmluve medzi NKB a sprostredkovateľom a v zmluve o
poskytnutí NFP je dodržané pri každej platbe na konečného prijímateľa. |
|
| 8. Účtovné doklady, ktoré dosvedčujú vznik
jednotlivých nákladov sú plne k dispozícii kontrolných, resp. audítorskych
orgánov. |
|
| 9. Údaje uvedené v prílohách sú správne a
pravdivé. |
|
| 10. Výdavky boli realizované v rámci obdobia
oprávnenosti. |
|
| 11. Nedošlo k prekrývaniu sa výdavkov s inou
formou pomoci ES. |
|
| 12. Boli vykonané overenia vyplývajúce zo zmluvy o
poskytnutí NFP |
|
| |
|
| Výdavok / Zdroj financovania |
Nenávratný finančný príspevok |
Zdroje
konečného prijímateľa |
Spolu |
|
| FM
EHP |
NFM |
ŠR -
FM EHP |
ŠR -
NFM |
|
| Oprávnená suma výdavkov schválená sprostredkovateľom |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| Vyhotovil |
Schválil |
|
| Meno a priezvisko: |
|
Meno a priezvisko: |
|
|
| Pozícia: |
|
Pozícia: |
|
|
| Dátum: |
|
Dátum: |
|
|
| Podpis: |
|
Podpis: |
|
|
|
|
Pečiatka: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|